美国,澳大利亚和泰国的社会经济不利和肾病

By White,Sarah L McGeechan,Kevin;琼斯,迈克尔;卡斯,艾伦; Chadban,Steven J; Polkinghorne,Kevan R; Perkovic,Vlado; Roderick,Paul J目标我们试图确定在生活在美国,澳大利亚和泰国的弱势群体中是否发现慢性肾病的负担增加方法我们使用了35岁或以上参与者的数据,其中有效的血清肌酸酐测量值是来自美国,泰国和澳大利亚的研究我们使用逻辑回归来分析收入,教育和就业与慢性肾病患病率的关系(估计肾小球滤过率结果年龄和性别调整的慢性病几率)美国白人在最低收入四分位数与最高四分位数相比,肾病增加86%(比值比[OR] = 186; 95%置信区间[CI] = 127,272)赔率分别增加2倍和6倍,失业者(非退休人员)与非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人参加者(OR = 289; 95%CI = 153,546; OR = 662; 95%CI = 194,2264)类似协会澳大利亚或泰国人群的情况不明显结论当建立慢性肾病预防和管理策略时,应考虑美国经济上处于不利地位的群体中肾病的流行率较高这种方法不太可能对澳大利亚和泰国人有益人群(Am J Public Health 2008; 98:1306-1131 doi:102105 / AJPH2007116020)慢性肾脏疾病是指慢性肾脏功能的不可逆转的丧失,从无症状的肾脏损害到终末期肾脏疾病(ESKD),其中死亡将没有肾脏替代治疗的主要危险因素包括糖尿病和高血压1肾功能丧失通常在多年内逐渐发生是否个体发展ESKD取决于原发性肾病的类型,管理的程度以及其他风险因素和合并症患有慢性肾病的人会死于共病,通常是心血管疾病在经历完全肾功能衰竭需要透析或移植之前的血管疾病2然而,慢性肾病的发病和进展是高度可预防的,早期治疗并发症可以显着改善长期患者的预后3有强有力的证据表明社会经济地位低下(SES)与心血管发病率和死亡率升高相关4-6最近的报道观察到SES与慢性肾病的患病率和进展之间存在类似关联,7-10表明存在一个未被识别的组,存在ESKD和慢性心血管并发症的风险肾脏疾病然而,很难评估我们是否可以将这些研究结果推广到可获得数据的国家或高收入国家以外的国家

慢性肾病的环境和传染性原因11对低收入和中等收入国家的贫困人口造成不成比例的影响结合不断增长的prevalen随着流行病学转变12的血管风险因素和获得医疗服务的不公平,这可能会导致这些国家的弱势群体患慢性肾病的负担过重;但这仍然是大部分尚未开发的人口代表性数据集,包括有关肾脏损害的数据,现在可用于澳大利亚,澳大利亚糖尿病,肥胖和生活方式研究(AusDiab),以及泰国,来自亚洲心血管疾病国际合作研究(InterASIA)我们分析了分别在1999-2001和2000期间进行的这两项研究的数据,以及来自第三次全国健康和营养检查调查(NHANES III)的美国数据13-15我们假设缺点与慢性肾病发病率升高之间存在关联澳大利亚也会观察到美国人口观察到的疾病我们还假设,尽管经济发展水平不同,我们会看到泰国人口的类似关联

相对优势与劣势的关系是根据收入类别,教育程度和就业状况并探讨其与慢性肾病的关系 目前国际上呼吁对慢性肾病进行一级和二级预防,特别是在缺乏资源以维持昂贵的透析和移植服务的发展中地区16了解SES与慢性肾病之间的关系可能有助于确定新的人群在风险并确定疾病检测和适当管理的重要障碍;这些信息将对预防性干预措施的设计以及卫生服务规划和实施提供意义我们试图确定社会经济劣势与慢性肾病之间的关联在高收入国家是否一致,以及这种关系是否存在于高收入国家之外方法研究样本NHANES III,AusDiab I和InterASIA(泰国)是美国,澳大利亚和泰国人口的健康和营养状况的全国代表性研究,分别是1988年至1994年的NHANES III,1999年至2001年的AusDiab I,以及InterASIA(泰国)2000年其他地方描述了样本选择和数据收集方法的详细信息13-15我们分析中纳入的最低年龄为35岁,InterASIA研究中规定的纳入标准14个人参与者数据来自3项研究( NHANES III:n = 10625; InterASIA(泰国):n = 5099; AusDiab I:n = 9852) 35岁或以上参加有效血清肌酐测量的参与者所有必需变量的有效测量可用于来自NHASES III的9098名参与者,来自InterASIA(泰国)的5063名和来自AusDiab I的9329名因为记录的慢性肾脏的比率和结果的差异美国白人,非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人中的疾病17,18以及相对优势的差异,我们还对这些群体进行了单独分析(分别为n = 4482,n = 2214和n = 2049)澳大利亚人患慢性肾病和ESKD的负担不成比例,AusDiab I研究中只有88人确定为原住民或托雷斯海峡岛民(08%),因​​此未单独检查没有收集种族数据作为InterASIA的一部分研究措施感兴趣的结果是慢性肾病3期或以上的流行,19定义为估计的肾小球滤过率(eGFR)小于n 60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^我们使用肾脏疾病中的饮食改良研究预测公式20,21估算血清肌酐水平的GFR:(1)eGFR(mL / min / 173 m ^ sup 2 ^)= 1863 x(血清肌酐^ sup - 1154 ^)x(年龄^ sup -0203 ^)x(女性为0742,黑色为121)性别和种族需要进行校正,因为对于任何给定的GFR,血清肌酐浓度显着高于由于肌肉质量的差异,男性比女性和黑人中的男性多于白人20在每项研究中,使用改良的动力学Jaffe反应在中心实验室测量血清肌酐14,17,22来自NHANES III和InterASIA(泰国)的血清肌酸酐测量值对于存储在克利夫兰诊所(俄亥俄州克里夫兰市)的样本进行了标准化23来自AusDiab的血清肌酐测量值I尚未标准化尽管这可能会影响澳大利亚人群慢性肾病的估计患病率,但并不一定会影响他们之间的关系

流行率和社会经济因素我们比较了3个国家的家庭收入,就业状况和教育水平从家庭收入和教育程度的数据,我们构建了反映每个国家相对劣势的类别平方根等值量表适用于家庭总收入计算家庭收入的数字,根据该收入的人数进行校正24绝对家庭收入(或未记录实际收入的收入等级的上限)除以家庭规模的平方根,然后分为四分位数形成收入等值组对于NHANES人口,从最低到最高的四分位数被定义为低于12000美元,12000美元至20499美元,20500美元至27999美元以及超过28000美元的经过纠正的家庭收入

对于AusDiab人口,四分位数被定义为低于Aus 16000美元,16000美元至29999美元,30000美元至46999美元,以及超过47000美元 对于InterASIA人口,四分位数被定义为少于17000,17000至31999,32000至59999和60000或更多泰铢对于美国和澳大利亚人口,大多数35岁或以上的成年人已完成至少12年学校教育,其中很大一部分已经完成了12年,与高中毕业相对应因此,我们将教育程度分为不到12年,12年或超过12年的类别

相比之下,大约三分之二的教育程度

泰国人口已经完成了4年的教育由于这个群体规模非常大,泰国人口的结果比较了不到4年,4年和4年以上的教育统计分析Logistic回归用于计算eGFR小于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^与每个社会经济变量(家庭收入,就业状况和教育程度)之间的关联比值比我们构建了多变量模型,以考虑潜在的解释变量和每个社会经济变量的单独模型

第一组模型针对糖尿病和高血压状态进行了调整,这是慢性肾病的主要危险因素1,25,26并已得到证实在教育程度较低和收入较低的情况下更为普遍27另外,第二组模型针对城市或农村居住区,腹部肥胖,吸烟状况和既往心血管事件(中风或心脏病发作)进行了调整,这些因素也是与慢性肾病的患病率和发病率相关25,28分析在SAS软件版本91(SAS Institute,Cary,North Carolina)中使用proc survey logistic进行分析在所有分析中,我们调整了每个调查的抽样设计的标准误差,使用适当的聚类,分层和抽样权重结果研究参与者的特征人口统计学,s美国,澳大利亚和泰国参与者的经济和相关健康特征如表1所示

泰国人口的分布比美国和澳大利亚人口年轻,其年龄结构相似

澳大利亚人口最多,城市化程度最高

泰国人口最少泰国人口的比例明显高于美国和澳大利亚人口(771%,分别为599%和570%)3至5期慢性肾脏疾病的患病率(eGFR约占成人的40%) 35岁以上在美国和澳大利亚接受了超过12年的教育大多数(631%)35岁或以上的泰国人口接受了4年的教育4年以上的教育程度分布是68 %5至6年,68%与7至11年,42%与12年,70%与超过12年的教育这些数字符合世界银行统计关于教育的cs,估计对于2000年25岁以上的人口,美国的平均受教育年限为1225年,澳大利亚为1057年,泰国为610年30原油分析结果风险之间的粗略关联所有组中慢性肾病的因素和eGFR的流行率均小于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^如表2所示

所有关联都在预期的方向,除了吸烟 - 从未吸烟或从未吸烟的人吸烟者比现在的吸烟者更有可能使eGFR低于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^然而,在调整年龄收入后,这种关联变得不显着,最低四分位数,较短的教育时间和失业多变量分析的P结果表3中给出了社会经济变量与eGFR流行率之间关联的年龄和性别和多变量调整OR小于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^通过调整年龄和性别,SES的影响显着降低对于受教育程度低于12年的受试者,与12岁以上的受试者相比,eGFR的患病率小于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^美国非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人参与者的教育年限仍然很高 与就业人群相比,失业的非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人的优势比率仍然显着高,而美国非西班牙裔白人的收入最低四分位数与最高四分位数相比,对收入四分位数组的趋势测试显示出显着的负梯度在美国白人(P = 002)和非西班牙裔黑人(P = 04)人群中收入组与eGFR患病率之间的年龄和性别调整关联小于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^也就是说,流行的慢性肾病的几率随着这些人群的收入群体的下降而增加

对于非西班牙裔黑人,教育的梯度效应也被提出,其中普遍存在的慢性肾病的几率随着教育程度的降低而增加经过年龄和性别调整后,澳大利亚或泰国人口的结果显着,并且没有证据表明收入对e的影响存在梯度其他人口调整糖尿病和高血压状态(表3,模型3)和其他潜在的解释变量(表3,模型4)并没有显着改变这些发现在完全调整的模型中,剩余的统计学上显着的关联是非西班牙裔的失业黑人和墨西哥裔美国人和美国非西班牙裔白人的最低四分位数(相对最高)或不到12年的教育(相对于大于12年)的收入慢性肾病患病率与不到12年的教育之间的关系(vs大于与美国非西班牙裔白人人口相比,非西班牙裔黑人人口的年龄相差12年;然而,这只是临界意义重大,可能是因为该小组的样本量较小讨论我们探讨了不利因素与慢性肾病负担之间的关系,以确定弱势群体是否应成为健康促进,筛查和早期干预的目标

我们发现3个国家的慢性肾病患病率存在​​较大且一致的不利影响在调整年龄和性别后,不利因素与美国人群慢性肾病患病率较高有关

收入四分位数在白种人群体中影响最大,而就业状况在非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人群中影响最大这些结果与先前对美国人口的调查结果一致9为了找到流行的慢性肾病,美国的弱势群体是一个很好的研究群体

对于已知的慢性孩子ney疾病风险因素没有改变这些发现;因此,不利影响美国的慢性肾病流行,通过独立于SES群体中危险因素聚集的机制相比之下,观察到澳大利亚和泰国人群的粗略关联在调整年龄和性别后消失,我们无法确定根据我们的结果得出结论认为,处于最弱势社会经济群体与较高的慢性肾病患病率之间存在一致的国际关联

据推测,教育,收入和就业通过婴儿期剥夺等机制对健康产生影响

和儿童,饮食和营养摄入不足,休闲活动减少,缺乏社会支持,住房和货币困难32与慢性肾病相关的其他因素可能包括接触感染,环境毒素和影响肾脏发育的胎儿营养不良和后续功能33 a的差异获得医疗保健和健康保险也可能发挥作用,可能解释了失业的非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人参与者的慢性肾脏疾病的高残留风险SES通过复杂的途径影响健康为什么收入和教育对慢性肾病有显着影响美国非西班牙裔白人人口中的流行率,但不是澳大利亚人口中的流行情况尚不清楚与卫生保健系统差异或获得医疗保健和一级预防问题相关的因素可能涉及泰国慢性肾病的高负担年龄和性别,泰国人口没有显着关联 伴随着快速变化的饮食和运动模式的深刻的社会和经济变化正在促进发展中国家慢性非传染性疾病的负担增加.34农村贫困人口的大规模城市化也导致心血管疾病,糖尿病和其他慢性病的发病率上升疾病35心血管疾病是泰国的主要死亡原因主要的血管危险因素,包括血压升高和血清总胆固醇,糖尿病,肥胖和吸烟,在泰国非常普遍,特别是在城市人口中14慢性肾病是不可分割的与慢性血管疾病相关并分享风险因素我们认为环境与社会经济环境之间的相互作用会在东南亚产生过量的慢性肾病负担泰国,传染病,接触植物和动物毒素,肾结石导致尿流阻塞,而传统的我dicines是农村地区慢性肾病的相对常见原因,而在较大的城市中心,慢性肾病的病因类似于美国和澳大利亚报道的那些,糖尿病肾病特别是一个重要且不断增长的原因36我们无法检测到泰国慢性肾病的相对劣势与患病率之间存在密切联系,可能是因为血管危险因素的升高导致慢性肾病的负担加重,而城市贫困人口较少,传染病和其他原因导致高负担更偏贫的农村人口中的慢性肾病其他一些因素可能导致泰国人口无效

首先,泰国的收入,受教育年限和就业状况可能与美国不同和澳大利亚第二,虽然我们定义了教育类别为了确定每个国家特有的相对劣势群体的收入和收入,这种相对劣势在泰国的社会参与,获得包括医疗保健在内的服务以及在早年生活中处于不利地位的不利方面可能不会产生同样的影响尽管占多数泰国人口接受了4年的教育,这不太可能表示在早年生活中处于不利地位,在晚年生活中有机会,或者处理与健康有关的信息的能力,美国或澳大利亚的12年教育也是如此,在跨国比较中使用时,收入,教育程度和就业状况可能是一个人在泰国社会中所处地位的较差标记最后,城市或农村居住区,多变量模型中包含的因素,可能更多在一个发展水平较低的国家,获得就业,收入和教育机会以及获得医疗保健服务的重要决定因素健康和社会基础设施局限性我们的分析受到一些限制首先,我们的数据是横断面慢性肾病发展缓慢,社会地位可能影响其在整个生命过程中的进展37在每项研究中,血清肌酐仅在一次测量;肾脏损害是否持续没有被评估数据的横断面性质引入了反向因果关系的可能性,由于慢性肾脏疾病和相关合并症导致的身体和精神功能不良可能会限制就业和收入的整体前景但是,因为我们感兴趣在慢性肾病的早期阶段,往往是无症状的,反向因果关系不太重要

其次,需要定义与现有数据一致的SES测量,需要对教育,收入和就业进行广泛的分类

第三,GFR-估计公式尚未经过亚洲人群验证,使得估计泰国参与者的价值准确性不确定中国慢性肾病患者的一项研究显示,与肾脏金标准测量值相比,使用GFR估算公式有一些偏差function38这会影响慢性肾病的估计缓解患病率,但不一定与SES有关 最后,我们只考虑了个体层面的社会经济因素,并没有考虑到生活在较贫困地区对健康产生独立影响的可能性8结论检验SES与肾脏疾病之间关系的流行病学研究主要集中在SES与治疗之间的联系上

ESKD39-42据我们所知,我们的研究是SES对澳大利亚和泰国人群慢性肾病患病率影响的首次人群代表性分析,并首次使用国际数据直接比较影响的数量和一致性数据来自InterASIA的研究显示泰国患有慢性肾病的沉重负担,其中139%的35岁及以上人群的eGFR低于60 mL / min / 173 m ^ sup 2 ^,而澳大利亚为10%,66%美国的百分比在泰国等低收入和中等收入国家,预防慢性肾病的方法尤其重要与慢性肾脏疾病相关的心血管疾病发病率和死亡率极高的负担,以及少数患者,透析和移植计划的巨大资源,基础设施和人员需求36,43我们的结果表明既不会产生不利影响在最不利的群体中,在泰国成年人的慢性肾病患病率方面具有最大优势的不利影响这表明,在泰国人口中,有利和弱势群体在慢性肾病的大负担中的份额相同,尽管可能通过不同的因果途径,美国临床实践指南将低SES作为易患慢性肾病的人群进行鉴定,并且我们的结果与此一致

在美国,慢性肾病预防和管理策略应特别考虑到更高的疾病可能性低收入的非西班牙裔白人和失业的非西班牙裔黑人和墨西哥裔美国人不太清楚澳大利亚弱势群体是否会受益于有针对性的干预需要更多的研究来确定泰国哪些人群遭受慢性肾病的最大风险以及驾驶的是什么这个国家慢性肾病的巨大负担参考文献1 Remuzzi G,Bertani T进展性肾病的病理生理学N Engl J Med 1998; 339:1448-1456 2 Keith DS,Nichols GA,Gullion CM,Brown JB,Smith DH纵向跟踪Arch intern Med 2004; 164:659-663 3 Johnson DW基于证据的慢性肾功能不全进展指南Intern Med J 2004; 34:50- 57 4 Kunst AE,Groenhof F,Mackenbach JP,健康EW职业类别和造成11个欧洲国家中年男性的特定死亡率:人口比较基于研究的欧盟健康社会经济不平等工作组BMJ 1998; 316:1636-1642 5 Lynch JW,Kaplan GA,Cohen RD,Tuomilehto J,Salonen JT Do心血管危险因素解释了社会经济状况与全因死亡风险之间的关系,心血管死亡率和急性心肌梗死

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